Saga lýðheilsunnar

 

1 Inngangur

            Lýðheilsa (e. pupbic health) er orð eða hugtak sem sífellt oftar verður á vegi almennings í fréttum og almennri umræðu. Þessi umræða er þó oftar en ekki af hendi fagfólks t.d í heilbrigðis- eða félagsvísindum þar sem fræðileg hugtök eru uppistaða tungutaksins. Ekki er því víst að almenningi sé kunnugt um merkingu þessa orða né hvað lýðheilsuvísindi raunverulega ganga út á.          
Shneider (2014) bendir á símakönnun frá árinu 1999 þar sem kom í ljós að ríflega helmingur þeirra 1.234 sem tóku þátt, ýmisst misskildu hugtakið lýðheilsa eða höfðu ekki hugmynd um inntak þess. Það kemur kannski ekki á óvart vegna þess hve greinin spannar vítt svið sem oft er erfitt að henda reiður á og skilgreina. Fræði lýðheilsunnar hafa mörg markmið og ýmsum aðferðum beitt við að ná þeim. Eitt markmið er þó einskonar yfirmarkmið sem öll önnur undirmarkmið sameinast við að ná. Þetta yfirmarkmið er að stuðla að bættri heilsu og velferð allra manna á jörðinni. Þetta er vissulega háleitt markmið (Shneider, 2014). 
            Hér á eftir verður lýðheilsan skoðuð með augum leikmannsins í þeim tilgangi að öðlast innsýn í lýðheilsuvísindin sem fræðigrein og öðlast skilning á sögulegu samhengi hennar og mikilvægi í mannlegu samfélagi. Þetta er gert með almennri upplýsingaöflun eins og lestri greina og rannsókna á lýðheilsutengdum viðfangsefnum.

 

2 Lýðheilsa

            Lýðheilsan sem hugtak hefur þróast mikið á undanförnum árum og nær í dag yfir almennt heilsufar þjóðfélagshóps eða þjóðar. Þetta á við um líkamlega, andlega og félagslega heilsu fólks og grundvallast við að lengja líf og bæta lífsgæði fólks. Lýðheilsa byggir á samstarfi margra fræðmanna og fræðigreina en ekki síst einstaklinganna í samfélaginu þar sem hegðun þeirra er ríkur þáttur í heildar heilsufari samfélaga og forvarnir almennt nýttar til að hafa áhrif á hegðun einstaklinganna (Lýðheilsa, 2015). Samkvæmt Rickles (2011) er lýðheilsa er einskonar verkfæri í baráttunni við sjúkdóma og aðra þætti sem veikja samfélögin. Lýðheilsutengdir þættir eins og mótun eftirlitskerfis, skilvirkt rannsóknastarf byggt á þarfagreiningu og miðlun upplýsinga og almenningsfræðsla hefur ítrekað sannað gildi sitt. Hann telur einnig að reglugerðir og stefnumótun vegi sífellt þyngra og séu að skila áhrifaríkri virkni á vandamálum nútímans auk þess að vera fyrirbyggjandi til framtíðar.
 

2.1 Lýðheilsa sem fræðigrein

            Það er erfitt að segja nákvæmlega hvar og hvenær hugtakið „lýðheilsa“ kom fyrst fram. Margir samverkandi þættir og sjónarhorn urðu þess valdandi að lýðheilsan varð til sem fræðigrein og þróaðist í þá mynd sem hún hefur í dag. Sjónarhorn fræðimanna á lýðheilsufræðin eru misjöfn og einblína sumir eingöngu á fjöldagreiningar á stórum hópi einstaklinga, vísbendingum og inngripi til aðgerða á meðan aðrir leggja sérstaklega áherslu á uppbyggingu gangnagrunna með tölfræðilegum upplýsingum. Þeir eru einnig til sem telja að lýðheilsa byggist á hegðun einstaklinga og forvarnir séu leiðin til að hafa áhrif á þessa hegðun. Svo eru faraldsfræðingar sem stunda það að rekja eða kortleggja hegðunarmynstur til að uppræta smit. Í dag teljast allar þessar aðferðir og viðhorf til lýðheilsuvísinda gildar og ljóst að lýðheilsuvísindi snerta flesta þætti samfélagsins t.d samfélagslega-, efnahagslega-, og félagslega þætti (Dean Rickles, 2011).         
            Einn af lykilmönnum lýðheilsuvísindanna var Charles-Edward Avery Winslow, líffræðingur sem fæddist árið 1877. Hann var sérstakur áhugamaður um heilsu og velferð almennings og tók þátt í að stofnsetja deild lýðheilsuvísinda við Yale háskóla þar sem hann kenndi um árabil. Hann trúði því að menntun væri öflugasta vopnið í baráttuni við sjúkdóma og hélt mörg námskeið og fyrirlestra fyrir almenning. Árið 1923 kom Winslow með skilgreiningu á hugtakinu „lýðheilsa“ sem enn er í fullu gildi. En skilgreining Winslow er;

Vísindin og listin að koma í veg fyrir sjúkdóma, lengja líf og stuðla að bættri líkamlegri heilsu og virkni með skipulögðum samfélagsaðgerðum“ (E. Fee, T. M. Brown, 1999).

            Winslow hafði það megin markmið í starfi sínu hjá Yale að fá útskrifaða lækna til starfa í lýðheilsumálum og faraldsfræði en hafði almennt ekki erindi sem erfiði. Það sem þó ávannst var að samskipti þessara deilda varð nánara sem skilaði sér í auknum skilning beggja stétta og víðtækari heilbrigðisþjónustu til almennings (A.J. Viseltear, 1982).
 

2.2 Lýðheilsa og faraldsfræðin

            Faraldsfræði er einn af lykilþáttum í lýðheilsu rannsóknum sem skoðar flókið samband á milli sjúkdóms og heilbrigðis með tilliti til samfélagslegra-, hagrænna- og lýðfræðilegra þátta (Omran 2005). Faraldsfræði er aðferðafræði sem sameinar tölfræðilegar upplýsingar og upplýsingar um hegðunarmynstur einstaklinga. Upphaf faraldsfræðinnar má rekja til kólerufaralds í London um miðja 19. öld er John Snow rakti ferðir smitaðra uns hann fann upptök smitsins í vatnsbrunni borgarinnar (Dean Rickles, 2011). Fyrsta eiginlega faraldsfræðilega nálgunin á útbreiðslu sjúkdóma var þróun John Grant af  tölfræðilegu upplýsingasafni eða einskonr “þjóðskrá” á sautjándu öld. Hugmyndin var að skrásetja andlát í kjölfar mikilla dauðsfalla á 14. – 16. öld af völdum drepsótta. Þessar skráningar voru notaðar til að fylgjast með og greina farsóttir og leiddu fljótlega til forvarnaraðgerða með því að einstaklingar og jafnvel heilu sveitirnar voru settar í sóttkví. Þannig tókst að koma í veg fyrir útbreiðslu margra sjúkdóma og almenningur tók að átta sig á mikilvægi þess að fylgjast með og skrásetja heilsufarslegar upplýsingar. Þannig er dánartíðni jafnframt ein elsta mælistika á heilsu samfélaga (Dean Rickles, 2011).
 

2.3 Heilsufarsþróun

            Miklar breytingar urðu á 19. öld bæði á lífsstíl og heilsufarsþróun. Iðnvæðingin kom t.d með nýja tækni sem auðveldaði rannsóknir en að sama skapi skapaði hún einnig heilsufarsleg vandamál eins og mengun, sem í bland við vaxandi íbúafjölda iðnaðarborga olli alvarlegum vandamálum í mörgum vestrænum iðnaðarborgum þar sem íbúar bjuggu við ömurlegar aðstæður í skít og vosbúð sem hafði áhrif á andlega og líkamlega heilsu þess (Dean Rickles, 2011). Ástandið varð yfirvöldum mikil áskorun og ljóst að ráðast þyrfti í kostnaðarsamar aðgerðir (Sheard, 2000). Læknirinn James Foulis Duncan taldi sjúkrastofnanir mikilvægasta vörn samfélagsins gegn alvarlegum smitsjúkdómum því þar væri hægt að einangra smitaða sjúklinga og útrýma smitinu með góðri loftræstingu og auknu hreinlæti. Sjúkrastofnanirnar sjálfar voru þó oft rót vandans því oft gekk illa að skapa þau skilyrði sem Duncan talaði um (Fealy, McNamara and Geraghty, 2010). Það gæti hafa stafað af því að lengi vel var því trúað að smit ferðaðist aðallega með lykt og var því oft höfuð áhersla á bætt loftgæði en minna lagt upp úr hreinlæti af öðrum toga (Brown 2008). Þjóðfélagsleg staða fólks hefur að mati Rose (1992) mikil áhrif á ágengi og munstur sjúkdóma og endurspegla þannig þær félagslegu og efnahagslegu aðstæður sem fólk býr við og þann húsakost sem það hefst við í. Við lok 19. aldar fór að bera á ýmsum ráðstöfunum heilbrigðisyfirvalda í Bandaríkjunum og Evrópu til að stýra útbreiðslu sjúkdóma. Fyrst og fremst var lögð áherslu á  hreinlæti þ.e aðgengi að hreinu vatni og losun rusls, skólps og annars úrgang og sýndi árangurinn sig fljótt í bættri heilsu íbúa (Fealy, McNamara and Geraghty, 2010).
 

2.4 Öld framþróunar

            Ýmsar breytingar áttu sér stað á 20. Öldinni og óhætt að kalla hana “öld framþróunar”. Þá höfðu lífslíkur við fæðingu á meðal bandaríkjamanna aukist um 62%, úr 47,3 árum árið 1900 í 76,8 ár árið 2000. Þetta er afrakstur ótal aðgerða í heila öld sem afa haft það markmið að bæta heilbrigðisástand þjóðarinnar (CDC, 2011).           
            Framan af höfðu aðgerðir til bættrar heilsu nær eingöngu beinst að hvítu millistéttarfólki (WHO 2011). Í kringum árið 1915 var orðinn greinilegur munur á heilsufari Bandaríkjamanna eftir kynþætti, sérstaklega á milli hvítra og svartra. Læknar töldu að slakt heilsufar svartra væri jafnframt þeirra helsta hindrun til efnahagslegra umbóta (Graham Mooney, 2015). Með tilkomu útvarpstækninnar í Bandaríkjunum í kring um 1920 opnuðust fleiri möguleikar en áður að ná til almennings í landinu. Með sérstökum samningum við útvarpsstöðvar tryggðu heilbrigðis yfirvöld, fyrst í Bandaríkjunum og svo víðar, notkun útvarpsútsendinga til að koma hinum ýmsu tilkynningum til almennings á mun skilvirkari hátt en áður. Sendar voru út tilkynningar um t.d grun um smitsjúkdóma og hugsanlegar forvarnir auk þess sem fljótlega fóru að vera sér þættir tileinkaðir heilbrigðismálum með það að markmiði að fræða íbúa um heilsufarsleg atriði eins og hreinlæti. (Graham Mooney, 2015).          
            Fljótlega eftir stofnun Sameinuðuþjóðanna 1945 fór að myndast mikil gróska í heilbrigðis og velferðarmálum og ýmis samtök litu dagsins ljós í kjölfarið. Alþjóða heilbrigðisstofnunuin (WHO) var stofnsett þann 7. Apríl 1948 og var tilkoma hennar mikill vendipunktur í alþjóðlegum heilbrigðismálum. Eitt fyrsta verk stofnuninnar var að móta sér stefnu sem stuðlaði að bættri heilsu allra manna. Með tilkomu samtakanna var komin forsenda að öflugri samvinnu gegn hverjum þeim heilbrigðisógnum sem herjuðu á jarðarbúa og með sameiginlegu átaki jókst þekking, skilvirkni og árangur alþjóðasamfélagsins (WHO, 2015). Ýmis samtök voru stofnuð á áratugunum á eftir og mikill uppgangur í heilsuvernd. Í kjölfarið fór starf heilsuverndar að verða skipulagðara og tæki eins og gátlistar, stefnumótun og lagasetningar tóku að verða meira áberandi. Hraði og umfang heilbrigðisaðgerða jókst með bættri samskiptatækni og aukinni samvinnu þjóða með tilkomu alþjóðlegra stofnana og fjölgun frjálsra félagssamtaka. Meðvitund almennings á ýmsum sviðum fór vaknandi (WHO, 2011).            
            Umhverfisvernd er almennt ekki nefn í sömu andrá og heilbrigði eða lýðheilsa. Þó er umhverfisvernd undirstaða góðrar heilsu og eitt af lykilatriðum í samfélagslegri virkni og heilsueflingu einstaklinga, Sérstaklega í þéttbýli (S. Kotchian, 1997). Upp úr 1960 fór áhugi almennings á umhverfisvernd vaxandi samfara auknum skilning á þætti umhverfisins í lífsgæðum mannsins. Alþjóðasamfélagið tók einnig að sýna umhverfinu aukinn áhuga og voru m.a sett lög um hreint loft 1967 og stofnsett alþjóðleg umhverfisstofnun „Environmental protection agency“ (EPA). Með tilkomu EPA var hægt að ráðast af alvöru á iðnaðarmengun en margar borgir í Bandaríkjunum og Evrópu voru skítugar iðnaðarborgir þar sem lífsskilyrði voru slæm (DeBuono, 2006).            En Kurt Mayer benti árið 1962 á að til að skoða og greina samfélagsþróun væri nauðsynlegt að taka tillit til ýmissa áhrifaþátta sem settu svip á orsakasamhengið. Það væri því nauðsynlegt að nálgast þætti eins og íbúafjölda á þverfaglegan hátt með tilliti til t.d frjósemistíðni, fæðingar- og dánartíðni, fólksflutinga o.fl til að geta dregið fram tölfræðilega raunhæfa mynd af fólksfjölda og heilsu viðkomandi samfélags. En hann taldi að skortur á víðsýni og yfirsýn væri helsta hindrunin í baráttunni við sjúkdóma. (Omran, 2005).       
            Á alþjóðlegri ráðstefnu um Heilsugæslu í Alma-Ata árið 1978 var lýst yfir brýnni þörf aðgerða af hálfu allra ríkja heimsins í velferðamálum. Í kjölfarið var gefin út viðamikil yfirlýsing sem lýsti því yfir að allur almenningur ætti rétt á heilsugæslu, heilsutryggingu og öryggi í velferðasamfélagi. Yfirlýsingunni fylgdu metnaðarfullar áætlanir m.a um tölfræðilegar skráningar, stefnumótun og eftirfylgni sem áttu að tryggja öllum einstaklingum aðgengi að þeirra heilsufarslegu réttindum (WHO, 2011).   
            Með bættri heilsu miðstéttainnar í Badaríkjunum og Evrópu, teygðust áherslur lýðheilsueflandi hreyfinga og náði til mun víðari hóps en áður, jafnvel jaðarhópa samfélagsins eins og eldri borgara, samkynhneigðra og geðfatlaðra (WHO,2011).

 

2.5 Lykilþættir

            Fjölmargir þættir teljast til lykilþátta í heilsufarsumbótum og ber heimildum ekki alltaf saman um mikilvægi og gildi margra þeirra. Hér verður þó gerð grein fyrir þremur þeirra sem sérfræðingar eru almennt sammála um að séu í raun lykilþættir í heilsufari jarðarbúa.

  • Bóluefni.        
                Ýmsir sjúkdómar herjuðu á heimsbyggðina í upphafi 20. aldar. Í Bandaríkjunum greindust 469.924 einstaklingar með mislinga árið 1920 sem leiddi 7.575 þeirra til dauða. Þetta sama ár greindust um 148.000 einstaklingar með barnaveiki sem leiddi til ríflega 13.000 dauðsfalla og kíkhósti sýkti 107.473 einstaklinga og leiddi meira en 5000 manns til dauða. Þróun bóluefnis gegn lömunarveiki árið 1955 varð vendipunktur í notkun bóluefna í Bandaríkjunum. Foreldrum var mikið í mun að vernda börn sín gegn hverjum þeim smitsjúkdómi sem herjaði á þjóðina og létu sífellt fleiri bólusetja börn sín. Þegar ljóst var hve góða raun það gaf, tóku yfirvöld að hvetja almenning til að láta bólusetja sig og leiddi það til útrýmingu margra þessara skæðu sýkinga sem lagt höfðu svo marga að velli. Þróun bóluefna gegn mannskæðum sjúkdómum eru með mestu framfaraskrefum mannkynsins í átt til bættrar lýðheilsu (DeBuono, 2006). Aukin tíðni bólusetninga er nú að spara gríðarlegar fjárhæðir í heilbrigðis- og samfélagsþjónustu auk þess sem bólusetningar í Bandaríkjunum eru taldar vera að koma í veg fyrir 20 milljón sjúkdómstilfelli á ári og 42.000 dauðsföll (CDC, 2011).               
  • HIV/AIDS
                Í upphafi áttunda áratugarins tóku æ fleiri samkynhneigðir karlmenn að greinast með banvæna veirusýkingu sem í dag kallast alnæmi (HIV/AIDS). Tilkoma þessarar veirusýkingar er eitt af reiðarslögum í sögu lýðheilsunnar vegna þess hve skæð og útbreidd veiran er og hve illa hefur gengið að rekja uppruna hennar og finna lækningu gegn henni (DeBuono, 2006). Í kjölfarið fóru heilbrigðis yfirvöld margra þjóða í hinum vestæna heimi að stuðla að aukinni almenningsfræðslu með það að markmiði að vekja almenning til meðvitundar um eigin heilsu og draga úr áhættuhegðun t.d óábyrgu kynlífi Forvarnir og eftirlit með smitsjúkdómnum gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að hafa sífellt betri tök á útbreiðslunni. Markviss fræðsla hefur skilað sér í aukinni meðvitund almennings á HIV auk þess sem veruleg aukning í skimun gegn sjúkdómnum á meðal fólks á aldrinum 13-64 ára, hefur leitt til þess að sífellt fleiri greinast nú fyrr á sjúkdómsstiginu en áður og því unnt að hefja meðhöndlun mun fyrr og bæta lífsskilyrði smitaðra til muna (CDC, 2011).
                Frá því að fyrsta tilfellið var greint árið 1981 og til ársloka 2003 hafði alnæmi kostað yfir 20 milljónir manna lífið (DeBuono, 2006).
  • Reykingar.
                Reykingar og önnur tóbaksnotkun hefur verið á undanhaldi í hinum vestræna heimi undanfarna áratugi en verulega fór að draga úr reykingum um og eftir 1965. Tíðni reykinga hefur haldist nokkuð óbreytt í Bandaríkjunum frá árinu 2004 (20,9%) til ársins 2009 (20,6%). Reykingar eru þó almennt enn kostnaðarsamar bæði samfélögum, vinnuveitendum og einstaklingum. Fáir heilsufarstengdir þættir hafa valdið eins útbreiddri lagasetningu eins og reykingar, en þær eru nú víða bannaðar t.d á börum, veitingahúsum og stofnunum víða um heim (CDC, 2011).

            Viðamikil samantekt var gerð árið 2002 á 26 langtímarannsóknum á áhrifum reyklausra vinnustaða á reykingavenjur starfsmanna. Um var að ræða nokkuð stóra, algjörlega reyklausa vinnustaði í Bandaríkjunum, Ástralíu, Kanada og Þýskalandi. Tíðni reykinga á þessum vinnustöðum dróst verulega saman og hættu að meðaltali 3,8% starfsmanna að reykja. Hluti starfsmanna sem ekki hætti reykingum minnkuðu reykingar sínar um að jafnaði 3,1 sígarettu á dag. Þetta minnkaða hlutfall reykinga jafngildir samdrætti í reykingum um allt að 29%. Samkvæmt þessu mundi það draga úr veltu tóbaksframleiðenda um 170 milljarða ef allir vinnustaðir í Bandaríkjunum yrðu reyklausir. Reyklausir vinnustaðir hafa einnig sýnt að þeir vernda þá sem ekki reykja gegn óbeinum reykingum og eru hvati fyrir reykingafólk að hætta að reykja eða draga úr reykingum. Lagasetningar gegn reykingum eins og raykingabann á almenningssvæðum hafa almennt virkað mun betur en t.d auknir skattar og verðhækkanir á tóbak og sé hentugra í fræðslu og forvarnarstarf (Fichtenberg & Glantz, 2002). Mikið forvarnarstarf gegn reykingum hefur verið í gangi á Íslandi frá árinu 1987 og að sögn forsvarsmanna Hjartaverndar (2015) er það ekki síst því að þakka að reykingar hér á landi hafa minkað verulega á síðustu tveimur áratugum.  Á síðasta ári reyktu daglega um 14% landsmanna á aldrinum 15–89 ára, en hlutfallið var um 30% árið 1991 og hærra áður. Þar kemur einnig fram að þeir sem enn reykja eru að jafnaði þeir sem hafa stutta skólagöngu að baki og þeir sem hafa litlar tekjur reykja frekar en þeir tekjuhærri.


3 Ályktanir

            Strax í upphafi 19. aldar sést að einn helsti lykilþáttur í bættri lýðheilsu er aukin þekking. Ef hreinlæti er tekið sem dæmi, sést að það er alls ekki nóg að fáir aðilar átti sig á mikilvægi hreinlætis í baráttunni við smit. Þekkingin þarf að breiðast út og verða almenn til að hægt sé að tala um að búið sé að ná tökum á ákveðnu smiti. Þessi þáttur sem þekkingin er í bættri samfélagsheilsu endurtekur sig í öllum málaflokkum og kemur fram aftur og aftur. Forvarnir byggja t.d verulega á fræðslu. Þessari fræðslu er svo ætlað að hafa áhrif á hegðun almennings og stuðla að ábyrgri hegðun. Forvarnir byggðar á fræðslu hafa t.d verið áberandi í íslensku samfélagi og ná til flestra þeirra þátta sem stuðla að áhættuhegðun einstaklinga m.a reykingar og óábyrgt kynlíf. Ábyrg hegðun er að bera ábyrgð á heilsu sinni sjálfur. Forsenda þess er menntun.     
            Mikill hraði einkennir heilsufars umræðuna á 20. öld og að vissu leiti má segja að hún sé lituð af ákveðinni „hippastemningu“ um miðbik aldarinnar. Réttindi einstaklinganna fá sífellt aukið vægi og fjölbreytileiki mannlífsins fær aukna viðurkenningu.  Heilbrigði tekur á sig sífellt víðari mynd og tekur að ná til fjárhags, félagslegra samskipta og andlegrar líðan. Bætt þekking, aukin tækni, opnari umræða og bætt lífsgæði eru einkennandi fyrir síðustu áratugi og ljóst að áhugi og þörf er á lýðheilsu sem vísindagrein enda hefur hún ítrekað sannað gildi sitt. Með bættri tækni batna einnig öll samskipti og forsenda allra samvinnu styrkist. En alþjóðleg, vel skipulögð samvinna er einmitt einn helsti lykilþáttur lýðheilsuvísinda t.d með markvissri skráningu í alþjóðlega gagnabanka.Til þess að geta unnið bug á vandamáli þá er nauðsynlegt að vita af tilvist þess.
            Í raun eru samfélög eins og skógur. Í skógi þar sem öll trén eru heilbrigð og sterk myndast búsvæði fyrir fjölda annara tegunda svo skógurinn verður sterkt vistkerfi sem iðar af lífi og er vel í stakk búinn að standa af sér hverskyns áföll. Lýðheilsuvísindi leitast við að skapa einmitt þesskonar samfélag, heilbrigt og sterkt, sem iðar af lífi og getur staðið af sér hverskonar áföll.

 

4 Heimildir

M. Brown.(2008). From foetid air to filth: the cultural transformation of British epidemiological thought, ca. 1780–1848. Bulletin of the History of Medicine 83, 515–544.

Centers for Disease Control and Prevention. (2011).  Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Skoðað þann 9,október á: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6019a5.htm

B.A. DeBuono. (2006). Milestones in puplic health – Accomplishments in puplic health over the last 100 years.Pifizer Global Pharmaceuticals: New York.

G.M. Fealy, M.S McNamara og R. Geraghty. (2010).The health of hospitals and lessons from history: public health and sanitary reform in the Dublin hospitals, 1858–1898. Journal of Clinical Nursing, 19, 3468–3476

E. Fee, T. M. Brown. (1999). Public Health at the Crossroads. American Journal of Public Health 11, 11

Félag um lýðheilsu. (2015). Skoðað þann 12. október 2015 á:
http://www.lydheilsa.is/um_lydheilsu/

C.M Fichtenberg, S.A Glantz. (2002). Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: Systematic review. British Medical Journal; 07, 180

Hjartavernd. (2015). Tóbaksvarnir í Evrópu. Skoðað þann 11. október á:
http://www.hjarta.is/frettir/tobaksvarnir-i-evropu-tobakslausi-dagurinn-31.-mai

G. Mooney. (2015). Washington and Welsh talk about Race, Public Health, History, and the Politics of Exclusion American Journal of Public Health, 105, 7.

S. Kotchian. (1997). Perspectives on the place of environmental health and protection in puplic health and health agencies. Annual Review of Public Health.18: 245-259

Dean Rickles. (2011). Public Health. Handbook of the Philosophy of Science. Philosophy of Medicine. 16:11
G. Rose. (2002). The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1992

S. Sheard. (2000). Profit is a dirty word: the development of public baths and washhouses in Britain 1847–1915. Social History of Medicine 13, 63–86.

M.J. Shneider. (2014). Introduction to Public Health, fourth edition. Jones & Bartlett Learning. Burlington:UK

A.J. Viseltear. (1982). "C.-E.A. Winslow and the Early Years of Public Health at Yale, 1915-1925". The Yale Journal of Biology and edecine. 55, 137-151

World HealthOrganization. (2015). Skoðað þann 10. Október á:
http://www.who.int/about/en/

World Health Organization. (2011). The fourth ten years of the World Health Organization: 1978–1987. Skoðað þann 10.október 2015 á:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44644/1/9789241564298_eng.pdf?ua=1

 

 

 

© Lifandi Líf ehf, Hulda Dagmar Magnúsdóttir. Útgefið 2017.